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[null,null,null,null,null,null,"令和７年　　月　　日"]
[null,"ふくしま地域資源活用・地域連携サポートセンター（ふくしま地域産業６次化サポートセンター）長様"]
[]
[null,"　ふくしま地域プランナーとして登録したいので、下記により申請します。"]
[]
[null,"ふりがな",null,null,null,null,null,"写真をデータで張り付けてください"]
[null,"氏名"]
[null,"生年月日（西暦）\n※非公開"]
[null,"所属及び役職等"]
[null,"自宅住所\n※非公開"]
[null,"連絡先\n※非公開","電話（携帯があれば携帯も）"]
[null,null,"ＦＡＸ"]
[null,null,"ｅメール"]
[null,null,"職場等住所"]
[null,"専門分野\n（右記のうち該当する分野すべてをチェックしてください）",null,"県域内の農林水産物の生産実態",null,"農林水産物（加工品）のマーケティング",null,"輸出、ＩＴ、観光、異業種連携、農業観光、農福連携、衛生管理・HACCP等のいずれかの分野における、経営管理および経営分析"]
[null,null,null,"農林水産物の加工",null,"農政、食品安全等に関する法令、制度"]
[null,null,null,"農林水産物（加工品）の流通",null,"経営管理、経営分析"]
[null,"専門分野の詳細","（どのような業界や企業で、どのくらいの期間、何を行ったか、その結果を踏まえ、支援できる内容を具体的に記載してください）\n"]
[null,"過去の活動実績","（実際に開発した商品や手がけた制作物、受賞歴、売上の伸び率、開拓や紹介した販路の件数などを具体的に記載してください）\n"]
[null,"著書"]
[null,"資格"]
[null,"活動の条件\n（活動時期などに制限がある場合に記入）\n※非公開"]
[null,"国・地方公共団体の委員や、他の人材データベースへの登録等\n※非公開","　　有　：　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）\n\n　　無"]
[null,"交通手段・オンライン環境の有無\n※実施支援の際は、支援先までの自力での訪問が可能であることが登録条件となります\n※当てはまる項目に「✅」を入れてください",null,"自家用車で向かうことができる"]
[null,null,null,"レンタカーを使用することができる"]
[null,null,null,"公共交通機関を利用して向かうことができる（バス、鉄道のみ。タクシーは不可）"]
[null,null,null,"オンライン会議システム「Zoom」などを使用し、オンラインで事業者を支援することができる環境が整っている\n（Zoomのアカウントはサポートセンターのものを使用するため、有料プランへの加入は不要ですが、\n　インターネット接続費などは、サポートセンターで負担できかねます。何卒御了承ください）"]
[]
[null,"地域プランナーとして登録された場合、事業周知のため、上記の内容（非公開とした項目以外）を公開することについて"]
[null,null,null,"同意する",null,"同意しない"]
[]
[null,"※該当ない事項については空欄としてください。"]